Uw zoon of dochter aanmelden

Voor ECLG praktijken in regio Zuid Nederland

Aanmelden regio Zuid

U kunt u zoon of dochter middels onderstaand formulier aanmelden bij ECLG voor onderzoek, behandeling of begeleiding.

Voor een snelle opvolging van uw aanmelding verzoeken wij u om onderstaand formulier te gebruiken wanneer u uw kind wilt aanmelden voor een van onze praktijken in Zuid Nederland: Rosmalen, Breda, Tilburg, Eindhoven, Venlo, Roermond, Heerlen en Maastricht.

Geef svp een korte omschrijving van uw zorg- of hulpvraag. U kunt uw zorgvraag later uitvoeriger omschrijven of toelichten in de Intakevragenlijst die wij u na aanmelding zullen toesturen.

Voor aanmelding in regio Midden verzoeken wij u om het het formulier "Aanmelden regio Midden" te gebruiken.

Na ontvangst van uw aanmelding zal een van onze praktijkondersteuners binnen 2 werkdagen per e-mail of telefoon contact met u opnemen voor nadere afstemming of voor het beantwoorden van eventuele vragen.

Note: onderstaand formulier is uitsluitend voor het aanmelden en het stellen van praktische vragen. Voor zorginhoudelijke vragen verzoeken wij u om telefonisch contact op te nemen met ons bedrijfsbureau op nummer 085 - 877 1673.

  • {{form.name}}
  • {{form.email}}
  • {{form.phone}}
  • {{form.kind}}
  • {{form.datum}}
  • {{form.plaats}}
  • {{form.message}}
Leren      Gedrag      Anders   (keuze verplicht)

Kies een optie

Vul uw naam in

Vul een geldig email in

{{success}}
Vul alle verplichte velden in
Er is helaas iets misgegaan bij het versturen van uw gegevens. Wij verzoeken u om telefonisch contact met ons op te nemen via 085 - 878 11 70 of stuur een e-mail naar Malu Keulen, m.keulen@eclg.nl.
Bedankt voor uw aanmelding of vraag. U ontvangt per e-mail een kopie van uw aanmelding/vraag en binnen 1 a 2 werkdagen nemen wij per e-mail of telefonisch contact met u op.