Uw zoon of dochter aanmelden

Voor ECLG praktijken in regio Midden-Noord Nederland

Aanmelden regio Midden-Noord

U kunt u zoon of dochter middels onderstaand formulier aanmelden bij ECLG voor onderzoek, behandeling of begeleiding.

Voor een snelle opvolging van uw aanmelding verzoeken wij u om onderstaand formulier te gebruiken wanneer u uw kind wilt aanmelden voor een van onze praktijken in Midden-Noord Nederland: Zwolle, Deventer, Apeldoorn, Zutphen, Hengelo, Hilversum, Amersfoort, Nieuwegein en Ede.

Geef svp een korte omschrijving van uw zorg- of hulpvraag. U kunt uw zorgvraag later uitvoeriger omschrijven of toelichten in de Intakevragenlijst die wij u na aanmelding zullen toesturen.

Voor aanmelding in regio Zuid verzoeken wij u om het het formulier 'Aanmelden regio Zuid' te gebruiken en voor regio Midden-Zuid Nederland het formulier 'Aanmelden regio Midden-Zuid''.

Na ontvangst van uw aanmelding zal een van onze praktijkondersteuners binnen 2 werkdagen per e-mail of telefoon contact met u opnemen voor nadere afstemming of voor het beantwoorden van eventuele vragen.

Note: onderstaand formulier is uitsluitend voor het aanmelden en het stellen van praktische vragen. Voor zorginhoudelijke vragen verzoeken wij u om telefonisch contact op te nemen met ons bedrijfsbureau op nummer 085 - 002 21 31

Leren      Gedrag      Anders   (keuze verplicht)

Uw gegevens:

Dhr.      Mevr. *

Gegevens zoon/dochter:

Dochter      Zoon *